5.1 Ziekenhuizen

5.1      Ziekenhuizen

De regio Zuidwest-Nederland kent elf ziekenhuizen met in totaal 13 klinische locaties waarbij opname kan plaatsvinden en 21 buitenpoliklinieken met of zonder dagopname (Figuur 5.1.1).

Er zijn 1 academisch ziekenhuis en 3 topklinische ziekenhuizen. Een topklinisch ziekenhuis voert naast basiszorg ook complexe zorg uit. Deze ziekenhuizen zijn gespecialiseerd in één of meerdere zorggebieden en ontvangen daardoor patiënten uit een wijder gebied dan de algemene ziekenhuizen. Voor meer informatie over ziekenhuizen in de regio zie bijlage 2.

Figuur 5.1.1 – Ziekenhuizen (algemeen, topklinisch en academisch) en poliklinieken (klik op de afbeelding om hem te vergroten)

5.1.1     Risicobeoordeling ziekenhuissector

Om risico’s te identificeren in de ziekenhuissector zijn er gesprekken gevoerd met zorgprofessionals uit de regio. Zorgprofessionals die input hebben geleverd zijn: artsen-microbioloog, deskundigen infectiepreventie en leden van het regionaal coördinatieteam (RCT).

• Hygiëne onder medewerkers . Onvoldoende naleven van de hygiëneregels door de zorgmedewerkers, zoals het onvoldoende toepassen van 5 momenten van handhygiëne, verkeerd handschoenen gebruik, het niet naleven van de kleding en sieraden voorschriften.
• Kennis rondom infectiepreventie en bewustzijn van zorgmedewerkers. Ondanks de gegeven scholing binnen zorginstellingen, is de opkomst van zorgmedewerkers vaak laag doordat de werkdruk het bijwonen van de scholing niet toelaat. Ook wordt de opgedane kennis niet altijd toegepast op de werkvloer. Management heeft een grote invloed op de deelname van de zorgmedewerkers aan de scholing en naleving/toepassen van de opgedane kennis in de praktijk.
• Personeelstekort en gebrek aan budget op de afdeling Infectiepreventie. Door personeelstekort kan de deskundige infectiepreventie minder scholing aan zorgmedewerkers aanbieden. Het gebrek aan budget resulteert dat er geen oefenmateriaal aangeschaft kan worden. Het tekort aan deskundigen infectiepreventie heeft ook als gevolg dat tijdens een uitbraak/contactonderzoek externe deskundigen infectiepreventie worden ingezet. Hierdoor gaan opgedane kennis en de leerpunten vanuit de uitbraak/ het contactonderzoek in de instelling verloren en kan herhaling van het probleem zich voordoen.
• Schoonmaak van apparatuur/medische hulpmiddel na wisseling van patiënt. Het niet goed reinigen en/of desinfecteren van apparatuur/medisch hulpmiddel zoals het bed, drukmanchet, po-stoel en verbandschaar.
• (Versnipperde) schoonmaak van de patiëntomgeving. De voorgeschreven tijd om een ruimte schoon te maken, het gebruik van meerdere schoonmaakbedrijven in een zorginstelling en onvoldoende kennis van de schoonmaakmedewerker, dragen bij dat de schoonmaak van de patiëntomgeving onvoldoende en/of verkeerd uitgevoerd wordt.
• De toename van het gebruik van Chloorhexidine. Dit desinfectiemiddel wordt onder andere gebruikt bij het dagelijkse wassen van patiënten op de intensive care en voor routinematige desinfectie van vloeren, muren en  . De Nederlandse Gezondheidsraad publiceerde op 21 december 2016 het rapport ‘Zorgvuldig omgaan met desinfectiemiddelen [1]. Hierin staat dat het gebruik van chloorhexidine mogelijk de resistentie van bacteriën tegen desinfectantia en antibiotica zou kunnen bevorderen. Omdat deze hypothese nog niet aangetoond is ziet de NVZ vooralsnog geen aanleiding om aanvullende regels voor het gebruik van desinfectiemiddelen door te voeren [2].
• Verschillend BRMO-beleid tussen ziekenhuizen . Een voorbeeld hiervan is een patiënt die gerepatrieerd wordt uit een buitenlands ziekenhuis naar een Nederlands ziekenhuis. In een Nederlands ziekenhuis volgt opname in strikte isolatie. Niet alle ziekenhuizen wachten totdat ook de BRMO-uitslag bekend is voor het opheffen van de isolatie. Er is altijd een kans dat de patiënt drager is van een multiresistente Acinetobacter spp. waarvoor ook strikte isolatie is geïndiceerd.
• Onbekendheid met de procedures onder zorgmedewerkers. Uit vragen van zorgmedewerkers aan de deskundige infectiepreventie en/of arts-microbioloog blijkt dat zorgmedewerkers niet weten hoe te handelen in een bepaalde situatie en/of niet op de hoogte zijn van bestaande procedures in de instelling.
• Gebruik van meerpersoonskamers. De kans is groter dat handhygiëne minder goed wordt uitgevoerd als men van bed naar bed gaat binnen de kamer dan wanneer men van kamer naar kamer gaat. Op meerpersoonskamers worden faciliteiten en materialen ook vaker gedeeld tussen patiënten. Hierdoor is de kans op overdracht van BRMO tussen patiënten groter.
• Transmissie van BRMO bij overplaatsing patiënt naar ander ziekenhuis. Met name academische ziekenhuizen ontvangen en plaatsen regelmatig patiënten over naar algemene ziekenhuizen in hun regio. Informatie over dragerschap van BRMO kan bij overplaatsing verloren gaan omdat kweken in verschillende microbiologische laboratoria worden uitgevoerd en er slechte overdracht is tussen de laboratoria en zorgmedewerkers onderling. Zie ook kopje ‘Transmurale overdracht’.
• Toename zzp’ers. Door het grote personeelstekort is er een toename van zzp’ers onder de verpleegkundigen (Figuur 5.1.2). Zij zijn vaak werkzaam voor verschillende organisaties, zoals ziekenhuis, verpleeghuis of thuiszorg. Doordat hygiënemaatregelen niet optimaal worden opgevolgd kan dit zorgen voor transmissie van BRMO tussen de verschillende zorginstellingen.

De Trouw [3] schrijft op basis van cijfers van de KVK dat het aantal zzp’ers in de zorg sinds 2013 met ruim 50 procent is gestegen. In 2013 stonden nog ongeveer 80.000 zzp’ers in de zorg ingeschreven bij de Kamer van Koophandel. Dat aantal is nu, in 2018, gestegen naar 121.000. Ongeveer 10 procent van alle werknemers in de zorg is nu zelfstandige. Het zijn vooral verpleegkundigen, medewerkers in de thuiszorg en in de kinderopvang, psychotherapeuten en psychologen die voor de stijging zorgen. Omdat ziekenhuizen vacatures moeilijk op kunnen vullen, kiezen zij steeds vaker voor een zzp’er.

Figuur 5.1.2 – Aandeel zelfstandigen in de zorg, 2010-2014 (klik op de afbeelding om hem te vergroten)
Bron: SSB van CBS, PGGM, bewerkt door Prismant (www.azwinfo.nl)

Figuur 5.1.3 – Risicofactoren met betrekking tot resistente bacteriën in de ziekenhuissector genoemd door verschillen de specialistgroepen uit de regio (klik op de afbeelding om hem te vergroten)

Artsen-microbioloog:

Deskundigen infectiepreventie:

5.1.2     Audit en Scholing

De gezamenlijke visitatie-/kwaliteitscommissie (‘KRIZ-commissie’) is in 2006 ingesteld en heeft conform opdracht een visitatiesysteem opgezet met een zelf ontwikkelde kwaliteitsrichtlijn (Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen – ‘KRIZ’) als toetsingskader. In november 2008 werd de eerste versie van zowel de KRIZ als de visitatieprocedure door beide beroepsverenigingen geaccordeerd. Deze tweede versie is in november 2012 geaccordeerd.

Principieel uitgangspunt van de KRIZ is de doelgroep van zowel richtlijn als visitaties: dit zijn organisatie-eenheden Infectiepreventie (‘afdelingen Infectiepreventie’) van algemene, academische en categorale ziekenhuizen. De KRIZ richt zich daarbij uitdrukkelijk op de kwaliteit van werk van de afdeling Infectiepreventie en niet ‘het ziekenhuis als geheel’. Bij een visitatie is de insteek dan ook het beoordelen van het functioneren van de afdeling, hoewel er ook gekeken wordt naar de raakvlakken op organisatieniveau (bijv. rol in de Infectiecommissie, contact met de Raad van Bestuur, de rol bij outbreakmanagement). In beginsel kan het voorkomen dat een afdeling Infectiepreventie qua afdelingsbeleid alles op orde heeft voor zover dit tot haar mogelijkheden behoort, maar dat het infectiepreventiebeleid op organisatieniveau falen vertoont. Bij een visitatie zal een dergelijke situatie wel tot een verbeterpunt leiden aangezien het de afdeling Infectiepreventie aangelegen moet zijn ook op organisatieniveau alles op orde te hebben in het kader van infectiepreventie.

Figuur 5.1.4 – Aantal ziekenhuizen naar gebruik audit- en kwaliteitssysteem

Figuur 5.1.5 – Aantal ziekenhuizen met interne scholing over infectiepreventie per doelgroep
Bron: Vragenlijst Audits en Scholing 2018