5.2 Verpleeg- en Verzorgingshuizen en Thuiszorg (VVT)

5.2      Verpleeg- en Verzorgingshuizen en Thuiszorg (VVT)

Verpleeg- en verzorgingshuizen

Verpleeg- en verzorgingshuizen zijn lastig in kaart te brengen vanwege de verschillende woonvormen en hoe deze door de organisatie verschreven wordt en of deze dan wel of niet meegeteld dient te worden. Daarom zullen de cijfers niet 100% dekkend zijn en dienen daarom als een indicatie geïnterpreteerd te worden. Hetgeen geïncludeerd is zijn verpleeghuizen (onder regie specialist ouderengeneeskunde), verzorgingshuizen (regie huisarts), kleinschalig en/of beschermd wonen.

Veel huizen bieden verschillende diensten, denk hierbij aan verpleegzorg, zorg op maat, dagbesteding en revalidatie. Vaak wordt dit een woonzorgcentrum genoemd. Echter wordt een complex met huurappartementen waar men zorg op maat kan kopen ook een woonzorgcentrum genoemd. Definities zijn daarmee niet eenduidig.

In totaal zijn er 258 huizen aangemerkt die voldeden aan de inclusiecriteria: 126 in de regio Rotterdam-Rijnmond, 54 in de regio Zuid-Holland Zuid en 78 in regio Zeeland (Figuur 5.2.1). Hierbij moet vermeld worden dat de regio Zeeland veel kleinschalig wonen aanbiedt wat verklaard dat de regio meer locaties heeft dan de regio Zuid-Holland Zuid.

Figuur 5.2.1 – Verpleeghuizen (onder regie specialist ouderengeneeskunde), verzorgingshuizen (regie huisarts), kleinschalig en/of beschermd wonen (klik op de afbeelding om hem te vergroten)

Thuiszorgorganisaties

Vooral de ZZP zijn een interessante groep om meer inzicht in te krijgen. Dit is nu nog een blinde vlek .

5.2.1     Risicobeoordeling  VVT -sector

Om risico’s te identificeren in de VVT-sector zijn er gesprekken gevoerd met zorgprofessionals uit de regio. Zorgprofessionals die input hebben geleverd zijn: specialisten ouderengeneeskunde, artsen-microbioloog, deskundigen infectiepreventie en leden van het regionaal coördinatieteam (RCT).

Verpleeg – en verzorgingshuizen

• Onvoldoende naleving hygiënemaatregelen. Door gebrek aan kennis, waaronder het belang van bijvoorbeeld handhygiëne, en door een hoge werkdruk vanwege personeelstekort. Geldt zowel voor de standaardzorg als bij verzorging van patiënt met een BRMO/ in isolatie. Bij een situatie zoals isolatie weet een verzorgende niet altijd hoe te handelen. Ze hebben moeite om te anticiperen op afwijkende situaties. Ook is er veel doorloop in de vorm van flexpool-medewerkers . Deze groep is vaak niet op de hoogte van alle locatiespecifieke regels en trainingen omtrent het onderwerp infectiepreventie. Er gaat veel aandacht uit naar trainingen op het onderwerp infectiepreventie en hygiënemaatregelen, maar de naleving valt in de praktijk tegen door wat men wijdt aan tijdstekort en hoge werkdruk. Scholing en kennis onder vrijwilligers rondom handhygiëne ontbreekt.
• Dragen van eigen kleding. Personeelskleding is niet meer verplicht in verpleeghuizen. Risico van het dragen van eigen kleding voor BRMO-verspreiding ontstaat door: het niet dagelijks wassen, minder heet wassen en het dragen van de kleding buiten de werkvloer. Personeel met een islamitische achtergrond is vaak bedekter qua kleding  wat risico’s met zich mee kan brengen.
• Bezuinigingen op materialen. Door geldgebrek worden er goedkopere producten ingekocht die van mindere kwaliteit zijn. Denk aan goedkopere type handschoenen, plastic schorten en desinfectiemiddelen.
• Foutieve kweekafname. Het niet op de juiste wijze afnemen van een kweek door verzorgenden en het niet op de dag van afname inzenden naar het lab.
• Foutief/overmatig voorschrijven van antibiotica . Door bezuinigingen zal niet altijd gekweekt worden, maar wordt gekozen voor een breedspectrum antibiotica. Bijvoorbeeld bij urineweginfectie schrijft de NHG-richtlijn voor dat Ciproxin het eerste keuzemiddel is indien er geen kweekuitslag is. Visie van het huis heeft invloed op het beleid van wel/niet kweken. Volgens de richtlijn zou je na het geven van een eerste kuur moeten kweken. Dit gebeurt niet altijd vanwege de kosten. Door afwezige of beperkte monitoring van het antibioticagebruik binnen het huis ontstaat een risico op foutief/overmatig voorschrijven van antibiotica. In ziekenhuizen wordt deze monitoring gedaan door internist infectiologen.
• Geen/te weinig verpleeghuisspecifieke protocollen en richtlijnen. Protocollen van ziekenhuizen zijn niet toe te passen binnen verpleeghuizen. Quarantaine is bijvoorbeeld binnen een verpleeghuis minder eenvoudig dan binnen een ziekenhuis. De setting van het verpleeghuis bepaald mede de aanpak bij een BRMO-dragerschap/uitbraak. Door de verschillende settings is het vanaf buitenaf moeilijk om gerichte adviezen te geven. Soms gaat een DI-er naar het huis en schat de situatie in en maakt op basis daarvan een protocol specifiek voor het huis. Dit is echter een grote tijdsinspanning en niet ieder huis heeft voldoende budget hiervoor.
•  Gebrek aan kennis en handelen na het bekend worden van mogelijk dragerschap. Het is van belang dat er alert en correct gereageerd/gehandeld wordt op testuitslagen van het MML. Er worden door DI-ers en artsen-microbioloog duidelijke instructies gegeven, maar in praktijk blijkt dat er bijvoorbeeld te weinig handen zijn binnen verpleeghuizen om de instructies correct op te volgen. Gespecialiseerde SO’s in infectieziekten weten goed wat te doen. Echter de algemene SO’s of thuiszorg zijn minder goed up-to-date en weten minder goed hoe te handelen.
• Geen arts-microbioloog en/of DI-er gecontracteerd. Sommige huizen hebben dienstenovereenkomsten met een lab die de arts-microbioloog en/of DI-er dan levert indien nodig. Soms heeft het verpleeghuis een onafhankelijke DI-er die niet aangesloten is bij een laboratorium. Deze ZZP DI-er dient dan het lab te bellen voor de uitslagen waarbij informatie verloren kan gaan.   Veel labs stappen over naar het STAR-SHL vanwege de lagere kosten, echter er wordt geen ondersteuning geboden door een arts-microbioloog of DI-er  vanuit dit laboratorium. Heeft het verpleeghuis niet de beschikking over een arts-microbioloog en/of DI-er dan is in het geval van een uitbraak er geen expertise om advies in te winnen over hoe te handelen en moet men op het laatste moment hiernaar op zoek. Hierbij is het voor een verpleeghuis mogelijk niet altijd duidelijk wie te contacten: een lab, de GGD of een andere instantie. Er is geen eenduidig aanspreekpunt waardoor de weg naar de arts-microbioloog dan wel DI-er mogelijk niet altijd gevonden wordt. Ook hebben niet alle labs 24-uurs dekking. Soms heeft het verpleeghuis een onafhankelijke DI-er die niet aangesloten is bij een laboratorium. Deze ZZP DI-er dient dan het lab te bellen voor de uitslagen waarbij informatie verloren kan gaan. Veel labs stappen over naar het STAR-SHL vanwege de lagere kosten, echter er wordt geen ondersteuning geboden door een arts-microbioloog of DI-er  vanuit dit laboratorium.
• Versnipperde diagnostiek. Een organisatie kan contracten hebben met meerdere laboratoria. Binnen laboratoria voeren artsen-microbioloog soms verschillend beleid. Dit maak het lastig om een zorgbreed beleid te hebben wat resulteert in onduidelijkheden/verwarring bij personeel.
• De raad van bestuur is niet meer direct aanwezig op de werkvloer. Gevolg is dat niemand van bovenaf wordt aangesproken op gebrekkige hygiënemaatregelen. Deze behoefte heerst er wel omdat de aanspreekcultuur onderling onder het personeel in gebreke is. Men vindt het moeilijk om feedback op elkaar te gegeven. Veelal heeft het bestuur ook te weinig kennis van het onderwerp. Ook heeft men geen volledig beeld van het werk van een verpleegkundige door afwezigheid op de vloer.
• Onvoldoende labelen van de bewoner bij overdracht naar ziekenhuis of thuissituatie. De huisarts of SO van de bewoner ‘labelt’ de bekende BRMO-patiënten onvoldoende, waardoor dragerschap niet altijd duidelijk is tijdens een overdracht. Zie ook hoofdstuk ‘Transmurale overdracht’.
• Versnipperde schoonmaak. Binnen één huis soms drie verschillende schoonmaakbedrijven, waarbij niemand eigenaar van het probleem is. Tevens krijgt men vaak maar een beperkt aantal minuten per kamer om schoon te maken.
• Kweken van personeel valt buiten budget. Indien kosten voor screening op dragerschap bij personeel bij de medewerker zelf ligt zal deze screening mogelijk niet of nauwelijks plaatsvinden .

Figuur 5.2.2 – Risicofactoren met betrekking tot resistente bacteriën in de verpleeg-en verzorgingshuissector genoemd door verschillende specialistgroepen uit de regio (klik op de afbeelding om hem te vergroten)

Specialisten ouderengeneeskunde:

Artsen-microbioloog:

Deskundigen infectiepreventie:

Om problemen van antibioticagebruik en antibioticabeleid in verpleeghuizen in kaart te brengen heeft de GGD Haaglanden in 2016 semi-gestructureerde interviews gehouden met specialisten ouderengeneeskunde en basisartsen van 10 verpleeghuisinstellingen in haar regio [1]. De belangrijkste bevindingen zijn als volgt samengevat:

• Feedback voorschrijfgedrag en testbeleid
  In de meeste instellingen is er geen of onvoldoende feedback op het voorschrijfgedrag en op het testbeleid. Artsen krijgen niet teruggekoppeld of ze juist voorschrijven, het voorschrijven op basis van een resistentiepatroon berust en of ze de juiste testen daadwerkelijk uitvoeren. Feedback op het antibioticagebruik lijken de meesten artsen zinvol te vinden. Hierdoor zien ze niet alleen of ze op de juiste indicatie hebben voorgeschreven, maar ook of het gekozen antibioticum juist is en gebaseerd is op het resistentiepatroon.

• Communicatie met de verpleging
  Artsen ervaren dat de verpleging opgelegde hygiënemaatregelen niet goed uitvoert. Dit zijn zowel basale hygiënemaatregelen als specifieke hygiënemaatregelen bij BRMO.
  De informatieoverdracht bij verdenking op een infectie lijkt niet te voldoen aan de verwachtingen van de artsen. Volgens de meeste artsen is de kennis van de verpleging een belangrijke oorzaak, waarbij de verpleging te snel conclusies trekt en niet de juiste klachten signaleert. Hierbij is het niveau van de verpleging een belangrijke factor. In de meeste instellingen werken mbo-geschoolde verzorgenden op de werkvloer en hebben hbo-geschoolde verpleegkundigen een managementfunctie en werken ze nauwelijks nog op de werkvloer. Enkele artsen kaartten aan dat er simpelweg hoger gekwalificeerd personeel op de werkvloer moet staan, dus hbo-geschoolde verpleegkundigen. Dit vormt echter een probleem doordat de kosten van hbo-verpleegkundigen hoger zijn dan de kosten voor mbo-verzorgenden. Kosten zijn een vaak genoemd probleem in de verpleeghuizen, waardoor het inzetten van hoger geschoold personeel niet altijd mogelijk is.
  Een ander probleem bij de communicatie tussen artsen en verpleging is de koppeling van dossiers. Uit de interviews bleek dat in veel instellingen de koppeling tussen deze dossiers niet optimaal is. Zo kan de verpleging niet gemakkelijk zien welke maatregelen de arts opgelegd heeft of welke middelen de arts heeft voorgeschreven.

• Kennis literatuur en recente bevindingen
  Kennis van literatuur is erg belangrijk. Echter lijkt het erop dat niet alle artsen recente literatuur meekrijgen. Daarnaast lijkt antibiotica onvoldoende terug te komen in de overleggen en wordt niet alle opgedane kennis voldoende gerapporteerd. Tot slot is er weinig toegang tot het resistentiepatroon van de instelling of het lokale resistentiepatroon.

• Protocollen
  De protocollen lijken onvoldoende op de verpleeghuispraktijk te zijn gericht. Hierbij zijn de meeste protocollen niet specifiek gericht op verpleeghuizen. De Verenso-protocollen, geschreven voor de verpleeghuizen, lijken daarbij niet goed aan te sluiten op de praktijk.

Thuiszorg 

Uit een onderzoek onder thuiszorgorganisaties in Gelderland blijkt dat veel thuiszorgmedewerkers behoefte hebben aan meer informatie over antibioticaresistentie, duidelijke protocollen specifiek voor de thuiszorg, betere communicatie met de huisarts en het ziekenhuis en een betere zorgoverdracht van cliënten met een infectie veroorzaakt door een resistente bacterie.

De meeste aan het onderzoek deelnemende thuiszorgorganisaties kunnen een protocol voor antibioticaresistentie vinden wanneer dit nodig is en dat treffen maatregelen in geval van besmette cliënten. Thuiszorgmedewerkers hebben echter wel problemen met het uitvoeren van de protocollen. Ze zijn lang/uitgebreid – de benodigde beschermingsmiddelen zijn wel snel beschikbaar – maar vooral ze zijn niet specifiek geschikt voor de thuiszorg. Ook is het niet duidelijk waarom er in een ziekenhuis andere maatregelen nodig zijn voor dezelfde patiënt dan in de thuiszorgsituatie.

Thuiszorgmedewerkers hebben veel vragen over antibioticaresistentie en willen graag meer informatie over het onderwerp ontvangen. De meeste thuiszorgmedewerkers hebben nooit scholing over antibioticaresistentie gehad.

[D.J.J. van Nimwegen, M.J.W. van Mourik, M. Terwee, et al., Antibioticasresistentie in de thuiszorg, Infectieziekten Bulletin, jaargang 29, nummer 11, december 2018 https://magazines.rivm.nl/2018/04/infectieziekten-bulletin-0/antibioticasresistentie-de-thuiszorg ]

 

• Gebrek aan kennis. Binnen de thuiszorg zijn onderwerpen zoals MRSA/BRMO relatief nieuw. Men is zich onvoldoende bewust van het belang van infectiepreventie en scholing/naleving omtrent het onderwerp. Ook is er weinig kennis hoe het beste om te gaan met resistente bacteriën.
• ZZP’ers. Het aantal ZZP’ers is een blinde vlek. Het is onbekend in welke mate zij scholing volgen en kennis hebben rondom hygiënemaatregelen.
• Gebrek aan persoonlijke beschermingsmiddelen . Er zijn geen duidelijke afspraken over wie verantwoordelijk is voor de aanschaf en kosten voor schorten, handschoenen etc. Wordt thuiszorg geleverd vanuit een thuiszorginstantie dan zullen deze middelen veelal door de werkgever worden betaald. Echter, betreft het een ZZP’er dan worden de aanschaf en kosten voor persoonlijke beschermingsmiddelen mogelijk verhaald op de patiënt. Het gevolg zal zijn dat er onvoldoende beschermende middelen worden gebruikt door ZZP’ers. Momenteel wordt er namens de ARBO gepleit om deze verantwoordelijk bij de werkgever onder te brengen onder het mom ‘goed werkgeverschap’.
• Eigen risico zorgverzekeraar barrière voor test BRMO. Het eigen risico van de zorgverzekering zou voor sommige patiënten een barrière zijn om zich te laten testen op dragerschap van BRMO. Voorbeeld uit de praktijk: een gezin met vermoedelijk hoog risico op BRMO weigert een test uit angst voor hoge kosten.
• Zorgzwaarte binnen de thuiszorg wordt hoger. Ouderen blijven steeds langer thuis wonen. Ook worden zij eerder ontslagen vanuit het ziekenhuis. Het gevolg is meer en intensievere thuiszorg.

Figuur 5.2.3 – Risicofactoren met betrekking tot resistente bacteriën in de openbare gezondheidssector (thuiszorg, kleinschalig wonen, etc.) genoemd door deskundigen infectiepreventie uit de regio:
(klik op de afbeelding om hem te vergroten)